Методика проведения лапароскопии желчного пузыря

Лапароскопия жёлчного пузыря является хирургическим вмешательством, которое имеет явные преимущества в сравнении с обычной полостной операцией. Манипуляция считается малотравматичной, относительно безопасной и обеспечивает более быстрое восстановление для организма.

Определение понятия и разновидности лапароскопии

Под понятием лапароскопия жёлчного пузыря понимать проведение оперативного вмешательства по удалению органа или вылущиванию камней. Данная методика проводится при помощи специального прибора лапароскопа.

Обычная полостная операция заключается в осуществлении разреза в брюшной полости для доступа к органам и проведении необходимых хирургических манипуляций. После осуществления оперативного вмешательства на теле остаётся шрам, что всегда напоминает о лапаротомии.

Непосредственное проведение лапароскопии заключается во введении трёх трубок в брюшную полость через небольшие надрезы (1,5–2 см). Она трубка обеспечивает качественное изображение, а две другие выполняют все необходимые хирургические манипуляции.

При этом методика осуществлений операций имеет одинаковый алгоритм, но лапароскопия считается более безопасной и малотравматичной процедурой. Данная методика проводится при таких показаниях:

• Удаление жёлчного пузыря;
• Устранение камней из органа.

Операция по непосредственному удалению камней из жёлчного пузыря проводится довольно редко, так как при большом количестве камней необходимо полное удаление органа, так как в дальнейшем он не сможет нормально функционировать из-за сильных деформационных изменений.

Малое количество камней подразумевает использование литотилитической терапии (применение специальных медицинских препаратов Урсофальк, Урсосан) или же процедура дробления при помощи ультразвука. При уменьшении размера конкременты попадают в кишечник и выводятся из организма.

Врачи рекомендуют удалять жёлчный пузырь только при наличии явных показаний, так как вылущивание камней лапароскопическим методом нецелесообразно. В данном случае предпочтительно подобрать эффективный способ без оперативного вмешательства.

Преимущества лапароскопического метода в сравнении с лапаротомией

Лапароскопия имеет выраженные преимущества в сравнении с проведением лапаротомии:

• Несильное повреждение брюшных стенок, так как для проведения операции осуществляют всего 4 небольших разреза;
• Невыраженный болевой синдром, который стихает в течение 24 часов после проведения оперативного вмешательства;
• Быстрый период восстановления, так как пациент может уже самостоятельно передвигаться через несколько дней после осуществления операции;
• Недлительное пребывание в условиях стационара (не более 4 дней при благоприятном восстановлении организма);
• Минимальный риск развития послеоперационной грыжи;
• Маленькие рубцы, которые после заживания практически незаметны на теле.

Анатомическое строение жёлчного пузыря

Жёлчный пузырь является полым органом, который необходим для нормализации работы печени и обеспечения правильного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Основные части органа:

• Дно (выпирающая часть органа, которая визуализируется возле нижнего участка печени);
• Тело представляет основную часть жёлчного пузыря;
• Шейка является узким концом органа, который параллелен дну;
• Желчный проток, являющийся продолжением шейки с длиной около 3,5 см.

Желчный проток соединяется с печёночным и образует общий проход (холедох). Его длина составляет 7 см с постепенным переходом в двенадцатиперстную кишку. На точке соединения образуется так называемый мышечный жом (сфинктер), который контролирует поступление желчи.

Верхняя часть органа находится возле печени, а нижняя покрыта тонкой плёнки из соединительной ткани. Стенки органа состоят из сократительных мышц, которые обеспечивают естественное сокращение органа и выталкивание желчи.

Внутренние стенки органа выстланы слизистой оболочкой с содержанием специальных желёз, которые выделяют слизь для нормального функционирования жёлчного органа.

Подготовительные мероприятия перед проведением операции

 

Подготовка к проведению лапароскопии в амбулаторных условиях заключается в выполнении предписаний лечащего врача для стабилизации общего состояния и предотвращения обострения имеющихся хронических заболеваний.

Основные мероприятия заключаются в приёме лечебных препаратов и выполнении определённых правил за 2 недели до оперативного вмешательства:

• Исключение приёма препаратов, которые могут повлиять на сворачиваемость крови;
• Устранение сильных физических нагрузок;
• Организация рационального и правильного питания;
• Ограничение потребления пищи и воды за 24 часа до проведения операции. За 12 часов необходимо полностью исключить еду и воду;
• Очищение кишечника при помощи проведения клизмы или других очистительных методов.

Подготовительные мероприятия в условиях стационара подразумевают прохождение следующих видов исследований:

• Общий анализ крови, мочи для изучения изменения основных показаний;
• Биохимия крови (определение таких показателей, как билирубин, глюкоза, общий белок, щелочная фосфатаза);
• Выявление группы крови и резус-фактора;
• Проведение коагулограммы (ПТИ, АЧТВ, МНО, фибриноген, ТФ);
• Сдача крови а предмет выявления различных заболеваний (ВИЧ, СПИД, гепатит группы В, С);
• Электрокардиограмма для оценки общего состояния сердечно-сосудистой системы.

Оперативное вмешательство возможно в том случае, если все показатели сданных анализов находятся в норме, так как при наличии отклонений необходимо назначение дополнительной терапии для общего восстановления организма.

Наркоз для проведения лапароскопии

Проведение лапароскопии осуществляется при использовании общего эндотрахеального наркоза и обязательном подключении аппарата для искусственной вентиляции лёгких. Процедура заключается в подаче газа и возможности пациента дышать через трубку во время оперативного вмешательства.

Если же имеются противопоказания к такому наркозу (тяжёлая форма бронхиальной астмы), то делают внутривенное вливание необходимых препаратов в сочетании с подключением искусственной вентиляции лёгких.

Где сделать операцию и продолжительность хирургического вмешательства

При рассмотрении вопроса, где сделать операцию необходимо обратиться в районную или городскую больницу (отделение общей хирургии или гастроэнтерологии). Такие манипуляции также часто проводят в специальных исследовательских институтах, которые изучают работу органов пищеварительной системы.

Продолжительность лапароскопии зависит от квалифицированности хирурга и в среднем занимает около 2 часов. При стабильных показаниях иссечение органа проводят в течение часа. После выполнения всех необходимых действий пациента выводят из наркоза и назначают послеоперационное восстановление.

Показания и противопоказания к осуществлению лапароскопии

Лапароскопию жёлчного пузыря осуществляют в том случае, если у пациента имеются следующие заболевания:

• Холецистит в хронической калькулёзной форме некаменного происхождения;
• Развитие полипов и холестероза в жёлчном пузыре;
• Холецистит в острой форме в течение первых 2–3 дней заболевания;
• Бессимптомное течение холецистолитиаза (наличие камней в органе).

Хирургическое вмешательство имеет немалый перечень противопоказаний:

• Развитие абсцесса в жёлчном пузыре;
• Тяжёлые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсирования;
• Беременность в третьем триместре (период с 27 недели);
• Аномальное расположение органов в брюшной полости;
• Операции органов брюшной полости, которые были проведены при использовании лапаротомии;
• Расположение жёлчного пузыря внутри печени;
• Панкреатит в острой форме;
• Возникновение механической желтухи вследствие сильной закупорки желчевыводящих путей;
• Подозрительная симптоматика наличия злокачественного образования в органе или его протоках;
• Наличие серьёзных рубцов в шейке жёлчного пузыря или печёночно-кишечной связке;
• Нарушение процесса свёртываемости крови;
• Образование свищей в кишечнике или желчевыводящих путях;
• Холецистит перфорационного или гангренозного типа;
• Наличие в организме кардиостимулятора.

Ход операции при лапароскопическом удалении жёлчного пузыря

Лапароскопия при удалении жёлчного пузыря проводится под общим наркозом, так как такое обезболивание позволяет устранить все болевые ощущения и максимально расслабить мышцы брюшной полости. Местная анестезия не обеспечивает должного обезболивания, которое необходимо для осуществления хирургической манипуляции.

После введения пациента в общий наркоз хирург вводит в желудок специальный зонд для удаления излишней жидкости и газов. Данная манипуляция необходима для предупреждения возникновения асфиксии при попадании пищи в органы дыхания.

Пациента подсоединяют к искусственной вентиляции лёгких, так как во время операции излишние газы давят на диафрагму и самостоятельное дыхание у человека становится невозможным. После выполнения всех необходимых манипуляций врачи приступают к непосредственному осуществлению лапароскопии.

В области пупка делают специальный надрез и вводят троакар оснащённый видеокамерой и фонариком. Предварительно в брюшную полость закачивают углекислый газ, способствующий для необходимого расправления органов и увеличения нужного объёма.

При создании таких условий врач получает возможность свободного доступа к необходимому органу и осуществлению оперативного вмешательства. Вдоль линии правого подреберья водят ещё несколько троакаров и начинают непосредственное удаление органа.

После осмотра жёлчного пузыря и наличия на поверхности большого количества спаек хирург производит постепенное иссечение для освобождения органа. В дальнейшем проверяется наполненность и напряжённость последующим надрезом и отсасыванием небольшого объёма жидкости.

Далее накладывают зажим, выделяют желчный проток, пузырную артерию, перерезают просвет между ними и тщательно зашивают. После проведения всех вышеописанных манипуляций хирург приступает к непосредственному освобождению органа при помощи электрического тока прижигающего все соединённые кровеносные сосуды.

Полное отделение жёлчного пузыря подразумевает его дальнейшее удаление через специальный прокол, сделанный в пупке. Далее производится тщательный осмотр брюшной полости на предмет выявления изменённых патологических тканей и осуществляется промывка антисептическим раствором, который отсасывается специальным прибором.

Осуществление лапароскопии подходит к концу, удаляются все троакары, а места прокола зашиваются или заклеиваются специальным медицинским клеем. При сильном воспалении могут оставить дренаж для нормализации оттока желчи.

Если же во время операции возникли трудности с отделением жёлчного пузыря, то хирург может осуществить обычную лапаротомию с надрезом в брюшной полости и удалить воспалённый орган.

Ход операции при лапароскопии камней в желчном пузыре

Процедура ведения в общий наркоз, установка желудочного зонда, подключение аппарата к искусственной вентиляции лёгких, введение необходимых троакаров ничем не отличается от операции по удалению жёлчного пузыря.

После того как осуществлено введение аза и троакаров в брюшную полость хирург отсекают возможные спайки образованные на органе. Затем в стенке жёлчного пузыря делают надрез и вводят специальный отсос для удаления всех образовавшихся камней.

Далее, надрез на стенке аккуратно зашивают, брюшную полость тщательно промывают антисептическим раствором и накладывают швы на сделанные проколы. Данная хирургическая манипуляция практически не имеет отличий в сравнении с удалением органа, но при этом из полости выводят только образовавшиеся конкременты.

Необходимость проведения лапаротомии во время использования лапароскопического метода

В некоторых случаях врачи должны остановить проведение лапароскопии и провести лапаротомию (разрез в брюшной полости) при наличии соответствующих показаний:

• Сильная отёчность жёлчного пузыря, которая может помешать безопасному проведению лапароскопии;
• Наличие большого количества спаек на органе;
• Подозрение на наличие в органе злокачественного образования;
• Образование свища расположенного между кишечником и жёлчным пузырём;
• Разрушение стенок жёлчного пузыря в результате образования гнойника;
• Сильные повреждения кровеносных сосудов и желчевыводящих протоков;
• Различные повреждения органов в брюшной полости.

При развитии вышеописанных осложнений рекомендовано проведение лапаротомии, так как данная методика позволяет провести безопасное удаление при возможном развитии осложнений в ходе хирургического вмешательства.

Болевые проявления во время лапароскопии

При проведении лапароскопии больной не ощущает какой-либо боли. Дискомфорт может возникнуть во время внутривенного введения наркоза. После пробуждения общее состояние пациента контролируется следующими приборами:

• Измерение артериального давления при помощи тонометра;
• Контроль сердечного ритма электрокардиографом;
• Анализатор гематологических показателей при исследовании крови;
• Введение катетера для контроля выделяемого количества мочи.

Дополнительно устанавливается назогастральный зонд для исключения попадания рвоты в органы дыхания и последующего развития асфиксии. Лекарственные препараты вводят внутривенно при помощи капельницы.

В период восстановления прооперированный пациент спит, но данное явление считается пределом нормы, так как во время сна процессы регенерации происходят значительно быстрее.

Восстановление в послеоперационном периоде

Для быстрого восстановления после осуществления лапароскопии в послеоперационном периоде врачи советуют выполнять следующие рекомендации:

• Максимальное потребление тёплого питья (жидкий кисель, некрепкий чай без сахара, нежирный бульон, негазированная минеральная вода);
• Обеспечение подвижности по собственным ощущениям.

Необходимо обеспечить диетическое питание через день и контролировать регулярное выделение мочи. При общей анестезии устанавливают интубационную трубку, которая может вызвать сильные приступы кашля.

Снятие швов происходит через 4–5 дней после проведения операции, поэтому умеренные физические нагрузки разрешены только через 1,5 месяца.

Выдача больничного листа при проведении операции

Проведение лапароскопии подразумевает выдачу больничного листа на период полной реабилитации больного пациента. Средняя продолжительность составляет от 14 до 20 дней при условии благоприятного восстановления организма.

Если же возникли какие-либо осложнения, то больному продлевают больничный лист. А его сроки устанавливаются по мере восстановления и улучшения общего состояния до полной трудоспособности пациента.

Последующая реабилитация и образ жизни после проведённой операции

Процесс реабилитации после проведения лапароскопии происходит довольно быстрое, а полное восстановление наступает по истечении 5–6 месяцев. При этом до наступления этого времени пациент чувствует себя хорошо при соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Восстановление после проведённой операции подразумевает стабилизацию физического и морального состояния, что обеспечивает нормализацию жизнедеятельности организма. По истечении 10–15 дней оперативного вмешательства пациент может вернуться к обычному образу жизни при условии исключения сильных физических нагрузок.

На протяжении 2 месяцев после лапароскопии рекомендовано выполнение следующих рекомендаций:

• Обеспечение правильного питания;
• Исключение возможных запоров;
• Занятия спортом по истечении 30 дней с момента проведения операции;
• Максимальное поднятие тяжести до 6 кг в течение 90 дней после проведённого оперативного вмешательства;
• Соблюдение лечебной диеты № 5 в течение 3 месяцев.

В качестве вспомогательной терапии врач может назначить физиотерапевтические процедуры, приём витаминных комплексов (Мульти-Табс, Витрум, Центрум).

Возможные боли

Боли после проведения лапароскопии жёлчного пузыря имеют умеренный характер и хорошо устраняются при помощи обезболивающих препаратов (Кетанов, Кеторол, Кетонал). Данные лекарства принимают в течение 2 дней, так как в дальнейшем выраженность синдрома заметно снижается, а общее состояние улучшается.

Через 7–10 дней болевые ощущения полностью походят, но могут проявляться при резких поворотах тела или же сильном напряжении брюшных стенок (процесс дефекации, подъем тяжёлых предметов). Если же отмечаются постоянные неприятные ощущения, имеющие нарастающий характер, то необходимо обращение к врачу.

Соблюдение лечебной диеты

Диета после удаления жёлчного пузыря должна быть направлена на поддержку работы печени. Необходимо употреблять продукты, которые минимизируют излишнюю выработку желчи (норма в сутки составляет 600–800 мл).

По истечении 3–4 суток после операции можно переходить с лечебного голодания на ведение в рацион овощных супов, нежирных кисломолочных продуктов, протёртых каш на воде, отварной рыбы и мяса.

В дальнейшем врачи назначают лечебную диету № 5 с обеспечением дробного питания, приёма только тёплой пищи, готовки блюд безопасными методами кулинарной обработки (варка на пару, тушение, запекание).

Из общего рациона необходимо исключить следующие продукты:

• Продукты с высокой жирностью (рыба, мясо, молочные продукты);
• Жареные, маринованные, острые, солёные блюда;
• Копчённые и консервированные изделия;
• Острые пряности и соусы (майонез, кетчуп, горчица, хрен, имбирь);
• Субпродукты (мозг, желудок, печень, почки);
• Овощи, зелёный горошек в сыром виде;
• Грибы в любом виде;
• Свежая выпечка, ржаной хлеб;
• Кондитерские изделия, шоколад;
• Крепкий чай, кофе;
• Алкогольные, газированные напитки.

Продукты, рекомендованные к употреблению:

• Нежирные сорта мяса и рыбы (кролик, курица, молодая телятина, хек, треска, минтай);
• Жидкие каши из различных круп;
• Овощные супы на нежирном бульоне с крупами или макаронами;
• Молочные продукты с невысокой жирностью (кефир, ряженка, сметана, творог);
• Ягоды, фрукты без кислинки в свежем и обработанном виде;
• Чёрствый белый хлеб;
• Варенье, джемы, мёд в небольшом количестве.

Из вышеуказанных продуктов питания можно составить сбалансированный рацион с ограничение потребления сахара (не более 30 грамм) и мучных изделий (около 200 грамм). Перед сном желательно выпивать стакан нежирного кефира.

После соблюдения лечебной диеты на протяжении 6 месяцев в общий рацион можно добавить мясо, рыбу в целом виде, сырые овощи, другие блюда в умеренном количестве.

Последствия и осложнения

Последствием после проведения лапароскопии является выброс желчи в двенадцатиперстную кишку, который сопровождается такими симптомами:

• Тошнота, рвота;
• Болевые ощущения в области живота;
• Метеоризм, урчание в желудке;
• Изжога и отрыжка с горьковатым привкусом;
• Повышение температуры (проявляется довольно редко).

Вышеописанные симптомы могут проявляться периодически, поэтому правильное питание после удаления жёлчного пузыря должно стать основой жизни пациента.

При непосредственном выполнении процедуры могут развиться осложнения следующего характера:

• Повреждение брюшной стенки и кровеносных сосудов;
• Перфорация органов брюшной полости;
• Сильные кровотечения.

Риск развития грыжи после оперативного вмешательства и стоимость процедуры

Развитие грыжи после проведения лапароскопии минимально, так как развивается в 5–7 %. Риск возникновения патологии возможен у людей с лишним весом. По статистике данное осложнение практически не встречается при оперативных вмешательствах на жёлчном пузыре.

Если говорить о стоимости лапароскопии, то диапазон средних цен составляет 10000–90000 тысяч рублей и зависит от региона страны и медицинского учреждения. Операцию можно провести в обычной больнице или же научно-исследовательском институте.

Отзывы

Отзывы о проведении лапароскопии преимущественно имеют положительные отклики, так как пациенты достаточно быстро восстановились и вернулись к обычному образу жизни.

Марина, г. Саранск

Долгое время болело в правом боку. А после обследования врач сказал, что камни в жёлчном пузыре и необходимо удаление. Согласилась на лапароскопию и осталась очень довольна. Так как боли сильной не было, а общее самочувствие стало стабильным.

Татьяна Александровна, г. Таганрог

У меня тоже камень в жёлчном пузыре, но пока не собираюсь оперироваться, так как врач посоветовал пока что консервативную терапию. Но если придётся то только лапароскопия, так как безопасная и проверенная манипуляция.